依據某甲公司相關人員所述：

某甲公司所設1號盤元包紮機疑遭鐵屑或其他雜物卡住以致故障暫停待修，98年○月○日罹災者○○○於從事扭轉器機頭檢修、清潔作業，該機未停機之狀況，其主控制盤上之「手動」/「自動」模式切換開關設定於「自動」模式下，即進入該機運轉區域內之設備坑工作。於○○○尚未離開設備坑時，即由班長陳○○協助按下機頭控制盤之機頭復歸鍵，機頭故障狀況排除後，該1號盤元包紮機隨即自動恢復包紮作業，發生○○○遭作動之1號盤元包紮機機身與盤元抬舉器夾傷致死，造成本次災害。

某甲公司所僱勞工○○○於98年12月29日從事盤元包紮機之檢修作業，該員於未停機下，即進入該機運轉區域內之設備坑內，致機頭故障狀況排除後○○○頭部遭該包紮機機身與盤元抬舉器夾傷致死。 綜合上述分析本次災害發生之原因如下：

（一）     直接原因：遭盤元包紮機夾傷致死。

（二）     間接原因：

            不安全的狀況：對於機械之檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者，未停止相關機械運轉。

1、雇主對於機械之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者，應停止相關機械運轉及送料（勞工安全衛生設施規則第57條第1項暨勞工安全衛生法第5條第2項）。

2、雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之安全衛生教育訓練 (勞工安全衛生教育訓練規則第16條暨勞工安全衛生法第23條第1項)。

3、雇主應依其事業規模、特性，訂定勞工安全衛生管理計畫，執行下列勞工安全衛生事項：一、工作環境或作業危害之辨識、評估及控制。二、機械、設備或器具之管理。三、危險物與有害物之標示及通識。四、有害作業環境之採樣策略規劃與測定。五、危險性工作場所之製程或施工安全評估事項。六、採購管理、承攬管理與變更管理事項。七、安全衛生作業標準之訂定。八、定期檢查、重點檢查、作業檢點及現場巡視。九、安全衛生教育訓練。十、個人防護具之管理。十一、健康檢查、健康管理及健康促進事項。十二、安全衛生資訊之蒐集、分享與運用。十三、緊急應變措施。十四、職業災害、虛驚事故、影響身心健康事件之調查處理與統計分析。十五、安全衛生管理記錄與績效評估措施。十六、其他安全衛生管理措施（勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第12條之1第1項暨勞工安全衛生法第14條第1項）。

4、雇主應依規定設置勞工安全衛生管理單位（勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第2條之1第1項第1款暨勞工安全衛生法第14條第1項）。

      5、雇主應依規定設置勞工安全衛生人員（勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第3條第1項暨勞工安全衛生法第14條第1項）。