於99年1月31日凌晨3時50分許，邱00於公司內編號2號複捲機處正在進行複捲機紙捲分裁複捲工作，突然聽到編號1號複捲機有異常震動，並發出〝碰、碰〞聲響，邱00轉頭一看，發現罹災者00仰躺在紙捲、紙捲推桿、複捲機基座與紙捲輪之間，邱00立即操作該複捲機將主動馬達控制轉速旋轉鈕旋轉至低轉速位置後呼叫抄紙課同事，並請警衛通知救護車，抄紙課課長00聽到邱00呼叫旋即從二樓下來查看，發現罹災者00仰躺並夾在紙捲、紙捲推桿、複捲機基座與紙捲輪之間，惟該複捲機仍低速運轉，發現邱00未將該控制主動馬達轉速旋扭轉至完全停止狀態，遂將該複捲機旋扭轉停後，邱00再與其他勞工合力將該紙捲吊離後將罹災者搬至附近空地，救護車到達後發現罹災者已無生命跡象未再送醫，於通知轄區警察到達後救護車便離開災害現場。

罹災者於工作中發現編號1號複捲機紙捲側面邊緣不整齊，故手持美工刀欲將紙捲側面邊緣修飾整齊，當時於未將複捲機停妥後即踏上卸紙架，導致右腳先踏上墊腳廢紙捲，左腳欲踏上複捲機卸紙架之突出處時，因未踏上卸紙架之突出處，左腳卻直接腳踏在正以順時針運轉外側紙捲輪上方，致左腳往前滑動，身體側向倒到紙捲輪、卸紙架與紙捲之間，經紙捲與紙捲輪捲夾至紙捲、紙捲輪、複捲機基座與紙捲推桿之間致死，釀成本次災害。

綜合上述分析本次災害發生之原因如下：

 (一)直接原因：遭複捲機捲夾致顱內胸內出血死亡。

 (二)間接原因：

 不安全狀況：

 1.        未將編號1號複捲機停妥後即進行紙捲修邊工作。

 2.        未於複捲機複捲端勞工有遭捲入之危險部分設置護罩、護圍等安全

        設施或使用不致危及勞工身體之足夠長度之作業用具。

 3.        編號1號複捲機複捲端作業時勞工有遭紙捲與紙捲輪捲入之虞而於

        捲入點未設置護罩、護圍或具有連鎖性能之安全門。

 4.        編號1號複捲機未於複捲端勞工易遭捲入點之適當位置設置有明顯

        標誌之緊急制動裝置。

  (三)基本原因：

             1.  未訂定勞工安全衛生管理計畫及未執行勞工安全衛生事項。

             2.  未對勞工施以從事工作及預防災變所需之安全衛生教育訓練。

             3.  未訂安全衛生工作守則，以供勞工遵循。

無