於98年8月17日上午10時多許，勞工胡○○操作堆高機自原料廠房載運紙漿片1捆(每捆重量約1920公斤)至廠務部生產課紙漿片置放拆線區後，胡○○將紙漿片以長柄鐵剪拆除外鐵線剪斷作業後，當時紙漿片未即倒塌，因未採取防止傾倒等必要措施，胡員欲行經剪斷外鐵線之紙漿片旁至散漿作業區時，胡員頭部不慎遭倒塌紙漿片壓夾於紙漿儲存桶鐵架上氣動閥間致死，造成本次災害。

綜合上述分析本次災害發生之原因如下：

(一)直接原因：遭倒塌紙漿片壓夾致死。

(二)間接原因：

不安全的狀況：對於堆置之紙漿片，未有防止倒塌、崩塌必要措施。

(三)基本原因：

1.未設置勞工安全衛生管理單位，實施安全衛生管理。

1、事業單位應依規定設勞工安全衛生管理單位。

2、第二條所定事業之雇主應依之規模，置勞工安全衛生人員。

3、雇主對於堆置物料，為防止倒塌、崩塌或掉落，應採取繩索捆綁、護網、擋樁、限制高度或

   變更堆積等必要措施，並規定禁止與作業無關人員進入該等場所。